什么是重大疾病

什么是重大疾病
08-12-30  匿名提问 发布
2个回答
时间
投票
  • 0

    lzdxs2000

    中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款中,重大疾病是指十大类疾病或手术,其中包括心脏病(心肌梗塞)、冠状动脉旁路手术、脑中风后遗症、癌症、瘫痪、严重烧伤等。

       中国平安保险公司针对重大疾病的保险条款中,重大疾病的范围为男性28种,女性30种,其中包括恶性肿瘤、一型糖尿病、再生障碍性贫血、肢体缺失、尿毒症、失明、瘫痪等等。

       中国太平洋人寿保险股份有限公司针对重大疾病的保险条款中,重大疾病的范围包括心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪、慢性肾衰竭(尿毒症)、脑中风、暴发性肝炎、重大器官移植手术等12类。

       各家保险公司重疾险涉及的范围都各有差异,但究竟哪款才更科学权威,更适合向小姐的父母?

       “从疾病的划分来说,国家相关部门仅从疾病控制的角度分了一类传染病、二类传染病等,并没有重大疾病的说法。”成都市疾病控制中心检验科黄志指出。

       成都市成华区第二人民医院刘医生在接受记者咨询时也表示,重大疾病并没有权威、统一、规范的划分,传统意义上的重大疾病就是指病情严重危及到生命健康、治疗难度相对更大、治疗成本高昂的这类疾病。“对重大疾病的认识因人而异,也与治疗水平的进步有关系。”

       长期从事保险行业的向女士告诉记者,重大疾病的范围一般有10类疾病左右,当然这会根据险种的不同有所差异。保险公司如果将常规以外的疾病纳入投保的范围,往往是为了增强险种的市场竞争力。向女士承认,消费者购买重疾险最为关注的是重大疾病的范围。

       重疾险“保死不保病”

       刘先生不久前忽然中风住院,他在中风前曾买过某保险公司的重疾险,正当家人庆幸医药费有保障时,却收到了拒赔通知。原来刘先生购买的重疾险虽然有对“中风”的保障,但刘先生的病状与合同对“中风”及其后遗症描述的情况不尽相同,因此遭到了拒赔。

       记者从几家保险公司的保险条款中看到了对“中风”的描述,脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍,是指事故发生六个月后,经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:植物人状态;一肢以上机能完全丧失;两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活;丧失语言或咀嚼机能……

       一位不愿透露姓名的业内人士告诉记者,目前有多家保险公司在卖包括重疾险在内的健康险产品,由于重疾险没有统一标准,在实际操作中,各家保险公司对“重大疾病”定义不一致以及重疾险的理赔尺度过分严苛等,造成众多理赔纠纷,消费者甚至认为重疾险“保死不保病”,影响了市场的进一步发展。

       疾病内容合同约定

       记者从中国保险监督管理委员会四川监管局了解到,各保险公司重大疾病保险的条款都是由总公司统一拟定,并报中国保监局备案批准后实行。

       “重疾险所包含的范围,以及达到怎样的程度才算重大疾病,实际上在保险公司的合同中都已经明示,购买合同方与保险公司之间实际上是商业合同的关系。”四川省保险行业协会秘书长廖仲骧告诉记者。

       泰和泰律师事务所熊永文律师分析,因重疾险引发的纠纷不在少数,在权威部门没有对重大疾病做出界定的前提下,消费者要考虑的有几点:明确保险条款是否具有法律效力(报中国保监局备案);重大疾病范围是否适用于投保人;条款中对重大疾病的释义是否与医学鉴定技术标准一致;一旦出现纠纷,是否采用了对消费者有利的解释,比如近因原则,即因某一原因而导致并发症等应由保险公司承担责任。

       标准制定统一定义

       截至目前,世界上只有英国、新加坡、马来西亚完成了重大疾病保险行业定义的制定工作。以新加坡为例,从2003年7月开始对重大疾病保险实施标准化定义,经过了两年的时间才最终定稿。

       刘医生告诉记者,从医学的角度而言,重大疾病保险的标准定义应真正反映投保人最需要保险的疾病,抓住有概率的疾病种类,因为保险是讲大数法则的。有的病虽然很可怕,但发病率并不特别普遍,患病的可能性自然也就不太大,那么购买这样的重疾保险,意义也就相对有限。另一方面,这些定义范围内的重大疾病归类的尺度难以把握,其发生的理赔率是否合理,需要大量数据作为支持。

       从中国保险行业协会透露的消息显示,重大疾病保险的标准定义将与国际接轨,新型的重大疾病保险必须在保障了以上几种核心疾病的前提下,再加入其他的疾病种类,而什么样的病种才能算重大疾病也将有标准的尺度。

    08-12-30 | 添加评论 | 打赏

    评论读取中....

  • 0

    雪冷风清

    恶性肿瘤

    指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

    下列疾病不在保障范围内:

    (1)原位癌;

    (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

    (3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

    (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

    (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

    (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

    注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

    3.1.2 急性心肌梗塞

    指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

    (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

    (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

    (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

    (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
    3.1.3 脑中风后遗症

    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术

    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

    3.1.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

    指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

    冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

    3.1.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

    3.1.7 多个肢体缺失

    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

    3.1.8 急性或亚急性重症肝炎

    指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

    (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

    (2)肝性脑病;

    (3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

    (4)肝功能指标进行性恶化。

    3.1.9 良性脑肿瘤

    指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

    (1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

    (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

    脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

    3.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期

    指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

    (1)持续性黄疸;

    (2)腹水;

    (3)肝性脑病;

    (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

    因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

    3.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

    指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
    3.1.12 深度昏迷

    指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

    因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

    3.1.13 双耳失聪

    指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

    3.1.14 双目失明

    指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

    (1)眼球缺失或摘除;

    (2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

    (3)视野半径小于5度。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

    3.1.15 瘫痪

    指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

    3.1.16 心脏瓣膜手术

    指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

    3.1.17 严重阿尔茨海默病

    指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

    3.1.18 严重脑损伤

    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    3.1.19 严重帕金森病

    是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

    (1)药物治疗无法控制病情;

    (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    继发性帕金森综合征不在保障范围内。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

    3.1.20 严重Ⅲ度烧伤

    指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

    3.1.21 严重原发性肺动脉高压

    指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

    3.1.22 严重运动神经元病

    是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

    3.1.23 语言能力丧失

    指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

    精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    3.1.24 重型再生障碍性贫血

    指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

    (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

    (2)外周血象须具备以下三项条件:

    ① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;

    ② 网织红细胞<1%;

    ③ 血小板绝对值≤20×109/L。

    3.1.25 主动脉手术

    指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

    动脉内血管成形术不在保障范围内。

    3.2 重大疾病保险的除外责任

    因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任:

    3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

    3.2.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

    3.2.3 被保险人服用、吸食或注射毒品;

    3.2.4 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

    3.2.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

    3.2.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

    3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染;

    3.2.8 遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

    3.3 术语释义

    3.3.1 六项基本日常生活活动

    六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

    3.3.2 肢体机能完全丧失

    指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

    3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

    语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

    咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

    3.3.4 永久不可逆

    指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

    3.3.5 专科医生

    专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

    3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

    艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

    在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

    3.3.7遗传性疾病

    指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

    3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常

    指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
    4 重大疾病保险宣传材料的相关规定

    在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

    4.1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

    4.2 急性心肌梗塞

    4.3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

    4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

    4.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

    4.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

    4.7 多个肢体缺失——完全性断离

    4.8 急性或亚急性重症肝炎

    4.9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

    4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

    4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

    4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

    4.13 双耳失聪——永久不可逆

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

    4.14 双目失明——永久不可逆

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

    4.15 瘫痪——永久完全

    4.16 心脏瓣膜手术——须开胸手术

    4.17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

    4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍

    4.19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

    4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

    4.21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

    4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

    4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明

    4.24 重型再生障碍性贫血

    4.25 主动脉手术——须开胸或开腹手术

    08-12-30 | 添加评论 | 打赏

    评论读取中....

精华知识
更多  
意见反馈 帮助